Košík
0
0,00 €
Zelený zákal
Šedý zákal
Krátkozrakosť
Ďalekozrakosť
Tupozrakosť
Keratokonus
Astigmatizmus
Makulárna degenerácia
čo je nové? ambulancia choroby očí zelený zákal
Zelený zákal, glaukóm - ambulancia
Stručne
Glaukóm je jednou z hlavných príčin nezvratnej slepoty. Vo všeobecnosti je spôsobený zvýšeným vnútroočným tlakom, ktorý vedie k poškodeniu zrakového nervu a gangliových buniek sietnice, čo v konečnom dôsledku vedie k dysfunkcii zorného poľa. Avšak aj pri používaní očných kvapiek znižujúcich vnútroočný tlak ochorenie u niektorých pacientov stále progreduje. Okrem mechanických a cievnych dysfunkcií oka sa do patogenézy glaukómu zapája aj oxidačný stres, neurozápal a excitotoxicita.
Patogenéza zeleného zákalu
Presná patogenéza glaukómu je zložitá a doteraz nebola úplne objasnená. Predpokladá sa, že potenciálny mechanizmus zapojený do ochorenia zahŕňa kombináciu mechanických, cievnych, genetických a imunologických faktorov. Pri každom z uvedených faktorov však pozorujeme zvýšený vnútroočný tlak, ktorý je výsledkom nerovnováhy medzi produkciou komorového muku a jeho drenážou, čo vedie k spätnému ohnutiu lamina cibrosa. Mechanická epikríza vysvetľuje vzťah medzi vnútroočným tlakom a patofyziológiou zeleného zákalu. Perforovaná lamina cribrosa je najslabšou časťou skléry. Zvýšený VT bol výsledkom nerovnováhy medzi produkciou a drenážou komorového moku, čo viedlo k ireverzibilnému spätnému ohnutiu LC. Poškodenie zrakového nervu je charakterizované remodeláciou extracelulárnej matrice a fibrózou v LC. Glaukomatózne bunky LC vykazovali zvýšenú expresiu génov ECM a zvýšený intracelulárny vápnik, o ktorom je známe, že podporuje proliferáciu, aktiváciu a kontraktilitu vo fibroblastoch prostredníctvom jadrového faktora aktivovaných T buniek/vápnikovej signálnej dráhy. Táto deformácia poškodzuje zrakový nerv a kapiláry prechádzajúce cez LC, čím narúša transport, čo následne spúšťa defekty zorného poľa pri glaukóme.
Prietok krvi v ONH bol významne znížený u pacientov s preperimetrickým glaukómom, kde sa vyskytujú charakteristické glaukomatózne zmeny na optickom disku, ale bez prítomnosti defektov zorného poľa [ 29 , 30 ]. Pacienti s POAG a PACG majú nižšiu hustotu kapilár, ale s väčšou kľukatosťou a rozšírenejšími kapilárami v porovnaní so zdravými jedincami [ 31 ]. Podobne pacienti s NTG aj POAG vykazovali nižšie retrobulbárne rýchlosti a vyššiu saturáciu sietnicových žil a asymetriu hrúbky cievovky v porovnaní s kontrolnými subjektmi [ 32 ]. Znížený prietok krvi v oku tiež koreloval so štrukturálnou glaukomatóznou progresiou, ako naznačujú zmeny sietnice a zrakového nervu [ 33 ]. Nedávna retrospektívna longitudinálna štúdia odhalila, že znížený prietok krvi v ONH predchádza glaukomatóznej neurodegenerácii u pacientov s POAG [ 34 ]. Vaskulárna hypotéza je teda založená na zníženom perfúznom tlaku, chybnej vaskulárnej autoregulácii alebo strate neurovaskulárneho prepojenia, čo vedie k degenerácii zrakového nervu pri glaukóme [ 35 ]. Táto hypotéza predpokladá, že v dôsledku zníženého prietoku krvi v oku axóny RGC trpia nedostatkom kyslíka a živín, čo v konečnom dôsledku spôsobuje ich degeneráciu. V modeli glaukómu u potkanov viedla očná hypertenzia (OHT) k selektívnej hypoxii v LC, ktorá bola spojená s poškodením axónov RGC a narušením axonálneho transportu [ 36 ]. Táto štúdia tiež preukázala zvýšenú reguláciu hypoxiou indukovateľného enzýmu hem oxygenáza-1 (HO-1) a anaeróbneho glykolytického enzýmu laktátdehydrogenázy a zvýšenú tvorbu superoxidových radikálov v sietnici a ONH, ako aj aktívnej podjednotky enzýmu generujúceho superoxid NADPH oxidázy, čo naznačuje zapojenie oxidačného stresu [ 36 ]. Podobne boli hypoxické RGC pozorované v sietniciach mladých a starnúcich myší s modelom glaukómu DBA/2J (D2) s významným zvýšením proteínu hypoxiou indukovateľného faktora-1α (HIF-1α) a reaktívnych foriem kyslíka (ROS), po čom nasledoval významný pokles antioxidačnej kapacity a mitochondriálnej hmotnosti v starnúcich sietniciach [ 37 ].
Zápal prispieva k progresii zeleného zákalu. V glaukomatóznych ľudských zrakových nervoch bol počet buniek CD163+, čo je bežne používaný marker protizápalových makrofágov zapojených do opravy a remodelácie tkaniva, významne zvýšený. Systémové markery zápalového stavu, t. j. pomer neutrofilov k lymfocytom, pomer krvných doštičiek k lymfocytom a index systémového imunitného zápalu, sú významne zvýšené. Pacienti s POAG vykazovali významný nárast rôznych cytokínov, t. j. sérového interleukínu (IL)-4, -6 a -12p70 a tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α) v porovnaní s kontrolnou skupinou [ 43 ]. Podobne boli u pacientov s POAG a pseudoexfoliačným glaukómom zistené zvýšené plazmatické hladiny TNF-α [ 44 , 45 ]. Okrem toho vzorky komorového moku odobraté od pacientov s chronickou PACG vykazovali významne zvýšené hladiny eotaxínu, makrofágového zápalového proteínu-1-alfa a interferónom gama (IFN-γ)-indukovaného proteínu-10 a nižšie hladiny TNF-α, IL-5, -9 a -17 a faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a makrofágov v porovnaní s kontrolnou skupinou [ 46 ].Gliové bunky v sietnici, t. j. astrocyty, Müllerove bunky a mikrogliové bunky, ktoré majú dôležitú úlohu pri sprostredkovaní zápalových reakcií, sa preukázali ako reaktívne, čo vedie k produkcii zápalových cytokínov a spôsobuje ďalšie poškodenie neurónov u pacientov s glaukómom a experimentálnych modelov glaukómu [ 47 , 48 ]. Vo všeobecnosti je cytokínová signalizácia spojená s nukleárnym faktorom kappa B (NF-κB), ktorý je zápalovým prevodníkom. U myší D2 spustila nízkoenergetická fosforylácia 5′ adenozínmonofosfátom aktivovanej proteínkinázy (AMPK) v sietnici a zrakovom nerve signalizáciu NF-κB p65, čo viedlo k zvýšenej expresii prozápalového TNF-α, IL-6 a syntázy oxidu dusnatého (NOS)-2 [ 49 ]. Injekčné podanie TGF-β2 zvýšilo vnútroočný tlak (IOP) a ukladanie extracelulárnej hmoty (ECM) v TM myší divokého typu. Naproti tomu myši s mutáciou v NF-κB tento účinok blokovali, čo naznačuje, že NF-κB je nevyhnutný pre produkciu ECM a OHT indukovanú TGF-β2 [ 50 ]. Okrem toho, transgénna inhibícia astrogliálneho NF-κB obmedzila neurozápalové (znížená expresia prozápalových cytokínov, t. j. IL-1A, -1B, -2, -6, -10, -12 a -13, TNF-α a IFN-γ) a neurodegeneratívne následky (zmiernená strata RGC a axónov) očí experimentálneho myšieho modelu OHT [ 51 ].Súčasné dôkazy skutočne podporujú príspevok neurozápalu k patogenéze glaukómu, ale stále nie je jasné, kedy sa neurozápal podieľa na sledu patologických udalostí pri glaukóme. Predpokladá sa, že neurozápal je sekundárny k počiatočnej patológii (t. j. poraneniu zrakového nervu rozdrvením) [ 52 ]. Poranenie zrakového nervu rozdrvením indukovalo aktiváciu glií v sietnici, ktorá bola významne utlmená, ak bola smrť RGC blokovaná deléciou génu Bax [ 52 ]. Na druhej strane, inhibícia infiltrácie monocytov a aktivácie mikroglií röntgenovou liečbou zabránila poškodeniu a dysfunkcii neurónov v ONH [ 53 ]. Napriek tomu sa ukázalo, že imunomodulácia je prospešná pri progresii glaukomatóznych zmien.
