čo je nové?    ambulancia   ochorenia obličiek   diabetes insupidus

Diabetes insipidus - ambulancia

Stručne

Diabetes insipidus  je zriedkavé ochorenie tvorby, alebo distribúcie ADH (vazopresínu).  V prípade nedostatočnej tvorby ADH v hypotalame hovoríme o centrálnom diabete insipidus, v prípade poruchy príjímania ADH cieľovými bunkami - nefrónmi hovoríme o nefrogénnom diabete insipidus.

Patogenéza diabetes insipidus

Ochorenie diabetes insipidus nesúvisí s diabetes mellitus a tieto stavy majú odlišný mechanizmus pôsobenia. Obe ochorenia však môžu viesť k rovnakému symptómu → k produkcii veľkého množstva moču. Elektrolytová a objemová hemostáza je komplexný mechanizmus, ktorý vyrovnáva požiadavky tela na krvný tlak a hlavné elektrolyty →o.i. sodík a draslík.  Vo všeobecnosti regulácia elektrolytu predchádza regulácii objemu. Keď je objem výrazne vyčerpaný, telo bude zadržiavať vodu na úkor narušenia hladín elektrolytov.  K regulácii tvorby moču dochádza v hypotalame, ktorý produkuje vazopresín v supraoptickom a paraventrikulárnom jadre. Po syntéze je hormón transportovaný v neurosekrečných granulách po axóne hypotalamického neurónu do zadného laloku hypofýzy, kde je uložený na neskoršie uvoľnenie. Okrem toho hypotalamus reguluje pocit smädu vo ventromediálnom jadre snímaním zvýšenia osmolarity séra a prenosom tejto informácie do kôry. Centrálny diabetes insipidus je výsledkom nedostatku vazopresínu; príležitostne sa môže prejaviť zníženým smädom, keďže k regulácii smädu a produkcii vazopresínu dochádza v tesnej blízkosti v hypotalame. Vyskytuje sa v dôsledku hypoxickej encefalopatie, neurochirurgie, autoimunity alebo rakoviny alebo niekedy bez základnej príčiny (idiopatická). 

Hlavným efektorovým orgánom pre hemostázu tekutín sú obličky. Vazopresín pôsobí zvýšením priepustnosti vody v zberných kanáloch a distálnych stočených tubuloch; konkrétne pôsobí na proteíny nazývané akvaporíny a konkrétnejšie akvaporín 2 v nasledujúcej kaskáde. Keď sa vazopresín uvoľní, viaže sa na receptory spojené s V2 G-proteínom v distálnych stočených tubuloch, čím sa zvyšuje cyklický AMP , ktorý sa spája s proteínkinázou A, čím stimuluje translokáciu akvaporínového 2 kanála uloženého v cytoplazme .distálnych stočených tubulov a zberných kanálikov do apikálnej membrány. Tieto prepísané kanály prepúšťajú vodu do buniek zberného kanála. Zvýšenie priepustnosti umožňuje reabsorpciu vody do krvného obehu, čím sa moč koncentruje. Nefrogénny diabetes insipidus je výsledkom nedostatku akvaporínových kanálov v distálnom zbernom kanáli (znížená povrchová expresia a transkripcia). Pozoruje sa pri toxicite lítia, hyperkalciémii, hypokaliémii alebo významnej hydronefróze asociovanej s  ureterálnou obštrukciou. Nedostatok vazopresínu bráni reabsorpcii vody a zvyšuje sa osmolarita krvi. So zvýšenou osmolaritou osmoreceptory v hypotalame zaznamenajú túto zmenu a stimulujú smäd. So zvýšeným smädom teraz pacient zažíva polydipsiu a polyúrický cyklus. Dedičné formy diabetes insipidus predstavujú menej ako 10 % prípadov diabetes insipidus pozorovaných v klinickej praxi.

Príznaky

Do klinického obrazu diabetu insipidus zahrňujeme

• Polyuriu s riedkym močom od 2,5 l/deň až po 5, v ťažkých prípadoch  až 10l /deň.

• Polydipsiu (zvýšená potreba piť vodu)

Diagnostika

Pri diuréze vyššej ako 2,5 l/deň s nálezom riedkeho hypotonického moču musí byť pacient podrobený vyšetreniam na hypernatrémiu a hyperosmolalitu séra. Za predpokladu, že denná strata tekutín je kompenzovaná vyšším príjmom tekutín, hodnoty osmolality a sodíka v sére můžu byť normálne. Na odlíšenie centrálneho a nefrotického diabetu insupidus je k dispozíci  koncentračný test. Pacient nepije tekutiny 36 hodin, pričom každú hodinu sa monitoruje diuréza, osmolalita séra a moču. Pri poklese hmotnosti o viac než 3% musí byť test zastavený z dôvodu dehydratácie. Ak stúpa osmolalita a pretrváva polyúria. test je vyhodnotený ako pozitívny. 

Súčasne podáme pacientovi Desmopresín, syntetický analóg ADH. Nefrotický diabetes insupidus  na podanie desmopresínu nezareaguje a stav polyúrie ani osmolality sa neupraví. Nasleduje potvrdzujúce vyšetrenie na magnetickej rezonancii hypotalamo-hypofyzárnej oblasti.

Liečba

Nefrotický diabetes Insupidus sa lieči okrem dietnych režimových opatrení a dostatočným príjmom vody podávaním niektorých liekov. V niektorých zdrojoch sme sa dočítali, že sa odporúča podávanie hydrochlorothiazidu alebo indometacínu. To je dosť nepochopiteľné, pretože hydrochlorthiazid patrí do skupiny diuretík s účinkom na odvodnenie organizmu a zníženie krvného tlaku. Indometacín je nesteroidné antiflogistikum, bežne užívané na znižovanie horúčky, tlmenie bolestí, proti opuchom a zápalom. Pôsobí na princípe inhibície produkcie prostaglandinov, konkrétne inhibibuje enzým cyklooxygenázu.