Košík
0
0,00 €
Perniciózna anémia ambulancia
Stručne
Perniciózna anémia je typ anémie, pri ktorom telo trpí nedostatkom vitamínu B12 a to z dôvodu nedostatočného prísnu tohto vitamínu v strave, resp. z dôvodu poruchy v metabolizme tohto vitamínu, pri ktorom vlastný imunitný systém útočí na bunky žalúdočnej výstelky. V dôsledku toho sa nevstrebáva vitamín B12 v čreve a vzniká anémia.
Perniciózna anémia je často tiché a zákerné autoimunitné ochorenie. Pacienti si môžu zvyknúť na svoje sťažnosti. Je preto dôležité, aby liečitelia vytvorili všetky podmienky, aby bolo každé podozrenia na toto ochorenie starostlivo diagnostikované, aby mohli byť pacientovi poskytnuté čo najlepšie výsledky.
Príznaky ochorenia
Príznaky pernicióznej anémie sú typické pre všetky typy anémii z ostatku železa
Únava a vyčerpanie
Zlá kvalita a vypadávanie vlasov
-
Bolesti hlavy
Bledá pokožka
Silná a bolestivá menštruácia
Problémy s dýchaním či búšenie srdca
Patogenéza
Pri pernicióznej anémii rozpoznávame dva typy autoprotilátok: protilátky proti vnútornému faktoru (IFA) a protilátky proti parietálnym bunkám (PCA).
Protilátky parietálnych buniek vedú svoju aktivitu proti ATPáze protónovej pumpy parietálnych buniek. Autoimunita začína aktiváciou dendritických buniek žalúdka, ktoré následne spúšťajú CD4+ T bunkové lymfocyty v perigastrických lymfatických uzlinách. Tieto spustili CD4+ T bunky na identifikáciu protónovej pumpy ATPázy, čo vedie k ich imunitnej deštrukcii. Mechanizmus, ktorým sa aktivujú dendritické bunky, nie je známy. Niektoré výskumné štúdie naznačujú, že spúšťačom je infekcia helicobaker pylori. Antiparietálne protilátky sú prítomné u väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou.
Protilátky proti vnútornému faktoru sú izotypy imunoglobulínu G a môžu to byť protilátky typu 1 alebo typu 2. Typ 1 pôsobí proti väzbovému miestu kobalamínu, zatiaľ čo typ 2 smeruje svoju aktivitu proti receptoru ileálnej sliznice. B12 a vnútorný faktor sa viažu na receptory na ileu, čo umožňuje absorpciu. Vitamín B12 je po vstrebaní kofaktorom pre enzým metionínsyntázu, ktorý sa podieľa na premene homocysteínu na metionín. Ak tento proces nemôže nastať kvôli zhubnej anémii, hromadia sa hladiny homocysteínu a nemôžu sa vytvárať pyrimidínové bázy, ktoré interferujú so syntézou DNA a spôsobujú megaloblastickú anémiu. Vitamín B12 je tiež kofaktorom pre enzým metylmalonyl-CoA mutáza, ktorý premieňa metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. U pacientov s pernicióznou anémiou sa hromadia hladiny kyseliny metylmalónovej (MMA). Zvýšené hladiny MMA a homocysteínu prispievajú k poškodeniu myelínu, ktoré spôsobuje neurologické deficity, ako je neuropatia a ataxia. [10] Pri nedostatku kobalamínu sa u pacientov môže vyvinúť závažné neurologické poškodenie vrátane periférnej neuropatie, psychózy alebo leukoencefalopatie.
Bežným potravinovým zdrojom kobalamínu je mlieko a mäso. Pretože zásoby kobalamínu v tele sú obmedzené, prísne dodržiavanie vegetariánskej stravy môže viesť k zhubnej anémii.
Je dôležité poznamenať, že koexistencia anémie z nedostatku železa je tiež častá, pretože v neprítomnosti kyseliny sa železo z potravy nemôže absorbovať zo žalúdka. Napokon, pacienti s pernicióznou anémiou môžu mať aj ochorenie štítnej žľazy a sú náchylní na rakovinu žalúdka.
Nedostatok vitamínu B12 môže byť okrem spomínaných autoimunitných reakcii spôsobený:
1. Diétou - Vitamín B12 sa nachádza hlavne v mäse, vajciach a mlieku. Z toho dôvodu vegáni a vegetariáni, ktorí nejedia tieto druhy potravín, by mali užívať doplnky s obsahom vitamínu B12. Okrem živočíšnych výrobkov sú dobrým zdrojom vitamínov skupiny B aj potravinárske kvasnice a výrobky z nich.
2. Resekciou žalúdka alebo tenkého čreva, po ktorej je úplne znemožnená, qlebo čiqstočne blokovaná schopnosť organizmu vstrebávať B12.
3. Črevnými chorobami - Crohnova choroba a celiakia zťažujú absorpciu vitamínu B12. Vstrebávanie vitamínov obmedzujú aj parazity v črevách napr. pásomnica, ktorou sa človek nakazí napr. konzumáciou surových kontaminovaných rýb.
Nedostatok vitamínu B9 →kyseliny folovej, alebo folátu je asociovaný z týmito stavmi:
4. Črevné ochorenia, ako napríklad celiakia
5. Resekcia hrubého čreva
6. Nadmerná konzumácia alkoholu
7. Niektoré lieky, napríklad lieky proti záchvatom
8. Tehotenstvo
9. Znížená funkcia obličiek a dialýza
Diagnostika
Pri podozrení na pernicióznu anémiu z nízkej hladiny kobalamínu je dôležité si uvedomiť, že tento stav sa môže vyskytnúť aj pri iných situáciách:
Tehotenstvo
Hormonálna antikoncepcia
Nedostatok kyseliny listovej
Vysoká hladina kyseliny askorbovej
Počiatočné testy zahŕňajú
kompletný krvný obraz (CBC)
sérové hladiny B12
periférny náter.
CBC by mal vykazovať anémiu, čo sa prejavuje znížením hemoglobínu a hematokritu (koncentrácia hemoglobínu nižšia ako 13 g/dl u mužov a nižšia ako 12 g/dl u žien). Stredný objem erytrocytov (MCV) by mal byť väčší alebo rovný 100 fL, čo je očakávaný nález pri makrocytickej anémii. Náter z periférnej krvi môže vykazovať neutrofily s piatimi alebo viac lalokmi. Hladiny B12 pod 200 pg/ml sa považujú za nedostatočné. Hladiny nepriameho bilirubínu a laktátdehydrogenázy sú zvyčajne zvýšené v dôsledku rýchleho rozpadu červených krviniek.
Keď počiatočné laboratórne testy potvrdia nedostatok B12, diagnóza pernicióznej anémie bude závisieť od ďalších testov, ako je prítomnosť atrofickej telesnej gastritídy (ABG) a deficitu vnútorného faktora. Treba vylúčiť nedostatok kyseliny listovej. Mnoho pacientov s pernicióznou anémiou bude mať zvýšené hladiny homocysteínu a kyseliny metylmalónovej v sére. Acidúria z kys. metylmalónovej pri absencii vrodenej chyby jej metabolizmu potvrdzuje nedostatok kobalamínu. Diagnostické kritériá pre atrofickú gastritídu vyžadujú histologický odber vzoriek žalúdočnej sliznice. Nálezy spojené s PA sú prítomnosť corpus-restricted atrofie s ušetreným antra, ako aj prítomnosť hyperplázie ECL buniek. Sérologické markery môžu tiež pomôcť identifikovať ABG; napríklad zvýšené hladiny gastrínu nalačno a znížené hladiny pepsinogénu predpokladám prítomnosť poškodenia sliznice. Protilátky proti vnútornému faktoru a protilátky proti parietálnym bunkám by sa mali hodnotiť u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia, aj keď sú hladiny B12 v norme.
Nedostatok vnútorného faktora možno vyhodnotiť Shillingovým testom, ktorý sa teraz nahrádza inými diagnostickými stratégiami, ako je detekcia protilátok proti vnútornému faktoru. Protilátky proti vnútornému faktoru môžu byť dvoch typov. Jedným z nich je blokujúci typ proti väzbovému miestu B12 prítomnému u 70 % pacientov a druhým sú protilátky proti parietálnym bunkám prítomné u 90 % pacientov, ale sú menej špecifické.
Liečba
Pacienti vo všeobecnosti dostávajú intramuskulárnu injekciu 1000 mcg B12 každý deň alebo každý druhý deň počas prvého týždňa liečby. Ďalší mesiac dostávajú injekcie každý týždeň, následne mesačné. Alternatívou k intramuskulárnej injekcii B12 je vysoká dávka perorálneho B12. 1 000 až 2 000 mcg/deň sa preukázalo ako účinné, aj keď sa odporúča vždy použiť parenterálnu cestu pri závažných neurologických prejavoch. Dostupné sú aj schválené sublingválne a intranazálne formulácie B12. Pacientom, ktorí nie sú schopní prijímať injekcie, sa odporúča perorálne dávkovanie, ale hladiny kobalamínu sa musia často merať, aby sa zabezpečila absorpcia. Napokon, perorálna liečba sa neodporúča pacientom so symptómami CNS.
Monitorovanie
Najskorším znakom odpovede na liečbu je zvýšenie počtu retikulocytov, zvyčajne do troch dní od liečby. Počas prvých piatich dní liečby boli pozorované nasledujúce zmeny v poklese biochemických markerov, ako je MMA a hladiny plazmatického homocysteínu. K trvalej normalizácii sérového kobalamínu zvyčajne dochádza po dvoch týždňoch liečby. Korekcia makrocytózy prebieha počas prvého mesiaca liečby. Každý rok by sa mal zvážiť klinický rozhovor na sledovanie nových symptómov. Môžu zahŕňať bolesť v epigastriu, dysfágiu, nedostatok železa a/alebo iné, ktoré môžu vyžadovať gastroskopické vyšetrenie.
Kľúčovým princípom riadenia je dôležitosť rutinného sledovania. Pacienti so základnými príčinami, ako je chronická pankreatitída, bakteriálny nadmerný rast alebo pásomnica, budú vyžadovať ďalšiu liečbu. U väčšiny pacientov nie sú potrebné transfúzie krvi. Pri liečbe príznaky srdcového zlyhania ustúpia, ale niektorí pacienti môžu vyžadovať súbežnú liečbu diuretikami.
Prognóza pri pernicióznej anémii je variabilná a väčšina pacientov má miernu progresiu, ktorá môže trvať 20 až 30 rokov alebo aj viac, kým sa stane klinicky významnou. Dokonca aj pri relatívne benígnej prognóze môže mať zhubná anémia fatálne následky, ak nie je diagnostikovaná. Tieto následky môžu byť sekundárne k ťažkej anémii a jej komplikáciám, neurologickému kompromisu a náchylnosti na všetky typy nádorov žalúdka. Oneskorená liečba nemusí vždy zvrátiť neurologické deficity. Okrem toho, ak je anémia závažná, môže viesť k zlyhaniu srdca. Riziko rakoviny žalúdka je u pacientov s atrofickou gastritídou prítomné po celý život.
Komplikácie spojené s pernicióznou anémiou sú rozsiahle, od miernych symptómov, ako je únava, až po život ohrozujúce pancytopénie. Anémia je najčastejším klinickým príznakom. Môžu byť prítomné aj iné hematologické prejavy ako neutropénia, trombocytopénia, pancytopénia v dôsledku neúčinnej erytropoézy a pseudotrombotická mikroangiopatia. Komplikáciou sú aj tromboembolické príhody. Glossitída (zápal jazyka) sa môže vyskytnúť sekundárne po papilárnej atrofii, ktorá vedie k plešatosti jazyka a pocitu pálenia pri kontakte s rôznymi druhmi potravín.
Neurologické príznaky sú zvyčajne prítomné v dôsledku subakútnej kombinovanej degenerácie miechy. Prejavy sú prevažne na dolných končatinách. Poškodenie myelínu je zodpovedné za ataxiu, areflexiu a parestézie s pozitívnymi Rombergovými príznakmi.
Možnou komplikáciou je aj vznik karcinoidných nádorov žalúdka. O o bylinnej liečbe pernicióznej anémie sa dozviete tu ►
Prevalencia pernicióznej anémie je 0,1 % v bežnej populácii, ktorá sa zvyšuje na 1,9 % u pacientov starších ako 60 rokov. Postihuje všetky vekové skupiny, ale najčastejšie sa spája s ochorením dospelých starších ako 60 rokov s mediánom veku 70 až 80 rokov.
Normálne hodnoty hemoglobínu (Hgb) v krvi sú 12 až 16 g/dl u žien a 14 až 18 g/dl u mužov. WHO definuje stupne anémie takto:
mierna (1. stupeň) - Hgb od 10 g/dl po spodnú hranicu referenčného rozpätia,
stredne ťažká (2. stupeň) - Hgb 8,0 až 9,9 g/dl,
ťažká (3. stupeň) - Hgb 6,5 až 7,9 g/dl,
život ohrozujúca (4. stupeň) - Hgb < 6,5 g/dl.
