bylinky, čaje, koreniny, liečivé maste a oleje portálna hypertenzia, ambulancia, dom byliniek

Portálna hypertenzia - ambulancia

Stručne

Normálne hodnoty tlaku vo vena portae sú 7 - 10 mmHg. Portálna hypertenzia je  trvalý vzostup tlaku vo vena portae nad 15 mmHg

Etiológia sekundárnej hypertenzie

Portálny venózny systém nemá chlopne, takže zvýšený tlak v ňom sa prenáša na steny hepatálnych sínusoidov. Zvýšený tlak v portálnom venóznom systéme môže spôsobiť

  • tromb vo venóznom riečisku, prípadne novotvary v lymfe v blízkosti vena portae →prehepatálna portálna hypertenzia 

  • tromb v slezinnej žile → vena lienalis → prehepatálna portálna hypertenzia

  • cirhóza pečene → hepatálna portálna hypertenzia

Klinické prejavy a príznaky portálnej hypertenzie

Portálna hypertenzia sa spočiatku, niekedy dlhé roky vyvíja asymptomaticky, prvé príznaky možno badať vo forme varixov v oblasti pupka, ukladania exsudátov do brušnej dutiny a vnútorného krvácania v oblasti žalúdka. Hlavne krvácanie  bezprostredne ohrozuje život pacienta. Pre cirhotika je krvácanie väčším nebezpečím, pretože je ohrozený pečeňovým zlyhaním. K masívnemu krvácaniu dochádza v žilách s vysokými tlakmi →  pažerák a žalúdok, ku ktorému dochádza okrem prispenia portálnej hypertenzie a hypersplenizmom s trombocytopéniou, porucha hemokoagulácie pri nedostatočnej syntetickej činnosti pečene.

Bezprostredná príčina krvácania nie je obvykle známa. Na vine môže byť spätný chod žalúdočnej šťavy, inokedy náhle zvýšenie tlaku vo varixe pri kašli, defekácii, poprípade priame poškodenie sliznice nad varixami nevhodnou stravou, sondou a podobne. Nemožno vylúčiť nepriaznivý vplyv liekov, hlavne bežných analgetík, antireumatík, antipyretík či alkoholu. Avšak peptický vred je u cirhotika častejší a môže krvácať takisto ako erozívna gastritída (pozor na abúzus acylpyrínu, analgetík či antireumatík)

Možné komplikácie portálnej hypertenzie

Kolaterálna cirkulácia

Vzniká pri portálnej hypertenzii v snahe odkloniť krv z vysokotlakového portálneho riečiska do susediacich nízkotlakových vén, ktoré ústia do vena cava inferior

  • tieto tzv. portokaválne anastomózy fungujú ako účelový skrat - kolaterály sa vytvárajú tam, kde je portálny cievny systém v tesnom susedstve s venóznym systémom (odvádza krv do dolnej alebo hornej dutej žily)

  • kolaterály sa vytvárajú v miestach kde existujú - žilové spojky - za normálnych okolností nemajú významnú funkciu, nadobúdajú klinický význam pri portálnej hypertenzii

  • sú to vény v submukóze ezofágu, žalúdka, rekta, vény prednej brušnej steny a ľavá obličková véna

Diagnostika portálnej hypertenzie

K podozreniu na portálnu hypertenziu je blízko vždy, keď sme svedkami splenomegálie, ascitu, vnútorného krvácania s únikom krvi cez pažerák von a súvisiacich udalostiach → pankreatitída môže byť príčinou splenomegálie, rôzne abúzy môžu byť príčinou cirhózy, ktorá je príčinou portálnej hypertenzie a pod.  Pri krvácaní je potrebné vylúčiť podozrenie na žalúdočné vredy.

Dôkaz o portálnej hypertenzii získame identifikáciou  ezofageálnych varixov. Na ich dôkaz môžeme použiť rentgenologický dôkaz, vyšetrením pažeráka báryovou kašou - ezofagoskopia (najspoľahlivejšia metóda), rtg metódy s použitím kontrastných látok (splenoportografía, selektívna arteriografia) - ultrasonografia v reálnom čase, ide o neinvazívne vyšetrenie, ktoré môže byť vykonané hocikedy a opakovane a umožní zmerať dĺžku a šírku v. portae, v. lienalis, často tiež dokáže portosystémové kolaterály.

Dôležité je zmeranie tlaku v portálnej oblasti. Možno ho merať pred pečeňou (pri splenoportografíi), či v pečeňových žilách, a to voľne (FHP-free hepatic pressure) alebo v zaklinení (AVHVP - wedged hepatic vein pressure) za použitia katétra zavedeného cez kubitálnu žilu a pravú predsieň až do pečeňových žíl. Cievka je posúvaná tak ďaleko, až špička obturuje drobnú pečeňovú žilu a tak zablokuje odtok krvi. Predpokladá sa, že tak meriame possínusoidálny tlak. Normálne hodnoty nepresahujú 11 mm Hg. Presnejšie hodnotenie je použitie gradientu tlaku v zaklinení, od ktorého odpočítame tlak vo voľnej pečeňovej žile. Hodnoty gradientu nad 12mm Hg signalizujú vysoké nebezpečenstvo krvácania z ezofageálnych varixov. K diagnóze prispieva laparoskopia, pri ktorej je dobre viditeľný kolaterálny obeh, splenomegália a vzhľad pečene, čo prispeje k diagnóze typu portálnej hypertenzie.

Liečba portálnej hypertenzie

Prognóza prežitia pri prvom krvácaní asociovanom h portálnom hypertenziou je 50%. Prognosticky nepriaznivé je hlavne veľké krvácanie a prítomnosť známok pokročilej pečeňovej lezie → ikterus, ascites, encefalopatia. Prehepatálny blok ma lepšu prognózu, lebo pečeň nie je insuficientná a preto nedochádza po krvácaní k jej zlyhaniu.

Je známych viacero vazoaktívnych látok, ktoré rôznymi mechanizmami znižžujú portálny tlak a môžžu následne viesť k znížženiu prietoku krvi varixami a k zastaveniu krvácania. Ideálny liek, ktorý by znힾil tlak v portálnej oblasti bez znힾenia prietoku krvi pečèňòu a bez ďalšších komplikácií, sa však stále hľadá. Intravenózne alebo intraarteriálne aplikovaný vazopresín (pitresín, oktapresín) spôsobuje vazokonstrikciu arteriol splanchnického cievneho riečiska s následným znힾením hepatoportálnej cirkulácie o 44 % a znížením zaklineného tlaku v hepatálnych vénach o 11 %. Tým sa znižžuje aj tlakový gradient medzi portálnym a systémovým venóznym tlakom o 23 %, takžže krvácanie z ezofágových varixov sa zmenší, až zastaví. Vazopresín spôsobuje aj vazokonstrikciu koronárnych tepien, má sa preto súčasne aplikovať aj nitroglycerín (Dražná, 1995; Bosch a Groszmann, 1994; Paquet a Kuhn, 1996). Vazopresín má aj antidiuretický účinok a môžže vyvolať  kŕče čriev. Pri akútnom krvácaní z ezofágových varixov sa indikuje podať predovššetkým vazokonstrikčne pôsobiaci glypresín (Remestyp) v kombinácii s vazodilatátorom nitroglycerínom. Táto kombinácia vedie k vä蹚iemu poklesu portálneho tlaku pri redukcii nebezpečných vedľajšších účinkov vazopresínu, predovšetkým na koronárnu cirkuláciu. Účinnos tejto liečby sa udáva 45 - 87 %, počet recidív krvácania po preručšení liečby je o niečo nižšžší ako pri balónikovej sonde. Glypresín pôsobí na vazokonstrikciu splanchnických arteriol prolongovane, znižžuje portálny tlak a prietok portálnej krvi približžne na polovicu pôvodnej hodnoty, čo vä蹚inou stačí na zastavenie krvácania z ezofágových varixov. K účinným liekom patrí aj somatostatín, alebo jeho analóg oktreotid, ktorý znižžuje prietok portálnou oblasťou, nemá vedľajššie účinky kardiálne, ale môžž vyvolať hyperglykémiu inhibíciou pankreatickej sekrécie inzulínu a glukagónu.

Ako si merať krvný tlak

portálna hypertenzia, ambulancia, dom byliniek bylinky, čaje, koreniny, liečivé maste a oleje